¿Como se Diagnostica el Hiperparatiroidismo Primario (HPTP)?

 

El rango normal del calcio en la sangre se encuentra entre:

8.6 y 10.2 mg/dl (algunos laboratorios va tan alto como 10.4 mg/dl):

  • Sin embargo, casi todos los adultos deben de vivir con un calcio entre 9 y 10 mg/dl:
    • Es muy raro que un adulto (mayor de 30) tenga niveles de calcio en sangre persistentemente por arriba de 10.1 mg/dl:
      • Es normal tener de manera intermitente niveles de calcio por arriba de 10 mg/dl:
        • Pero por lo general si se checa en otra ocasión va a bajar a los 9 mg/dl:
          • Los niveles de calcio que están constantemente por arriba y al alrededor de 10 (en un adulto mayor de 30) casi nunca es normal y casi siempre se debe a un tumor de la glándulas paratiroideas.

El calcio en la sangre es el medio por el cual los nervios conducen los impulsos y ayudan a la contracción muscular:

  • Nuestro cerebro y los músculos no se sienten bien, fuera de esta rango.

 

Los niveles de calcio pueden varíar de manera importante mes con mes en pacientes con HPTP (mas de 1 mg/dl):

  • Un fenómeno que casi nunca se ve en pacientes sin HPTP donde las diferencias de más de 0.4 mg/dl son raras.

En condiciones normales:

  • Un calcio normal se asocia a una PTH normal
  • Un calcio bajo se asocia a una PTH alta
  • Un calcio alto se asocia a una PTH baja
    • Es muy raro que un paciente tenga niveles altos de calcio sérico sin tener un tumor paratiroideo 

Un error que se comete muy a menudo por los médicos que no manejan esta enfermedad:

  • Es que repiten el calcio varias veces para ver si se mantiene igual o lentamente cambia con el tiempo :
    • Esto puede dar una falsa sensación de seguridad cuando se ve que el calcio sólo esta ligeramente elevado y no empeore con el tiempo.
  • Es normal que los pacientes con HPTP tengan niveles de calcio y PTH que fluctúen (que cambien día a día, semana a semana, o mes a mes):
    • En un paciente normal:
      • La variabilidad promedio es 0.19 +/- 0.09 mg/dl.
    • En un paciente con HPTP:
      • La variabilidad se duplica:
      • Promedio de 0.4 +/- 0.33 mg/dl.

El diagnóstico del HPTP es exclusivamente bioquímico

(por medio de laboratorios) y no requiere un estuduio de imágen:

  • El promedio de los niveles de calcio en sangre en los pacientes con HPTP se encuentra en 10.9 mg/dl
  • El valor de calcio más frecuente (moda) es de 10.8 mg/dl
  • La media de los niveles es 10.9 mg/dl
    • El 85% de los pacientes con HPTP sintomático tiene niveles de calcio:

                                          Menores de 11.5 mg/dl

  • El 69% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen niveles:

                                          Mayores de 11.4 mg/dl

  • El 74% de los pacientes con HPTP sintomático tiene valores de calcio dentro los limites normales en alguna muestra de laboratorio
  • Solo el 4% de los pacientes con HPTP sintomático tienen niveles medios de calcio de 12.0 mg/dl o mas.
  • El 93% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen niveles de calcio tan altos
  • Solo el 2.5% de los pacientes con HPTP sintomático tuvieron su calcio sérico por debajo de 10 mg/dl:
    • Si utilizamos una definición más estricta de HPTP normocalcémico (nunca tuvieron niveles de calcio por arriba de 10 mg/dl):
      • Solo se observa en el 1.1% de los pacientes:
        • Cada uno de estos pacientes tenían niveles elevados de la hormona PTH
  • El 78% de los pacientes con HPTP sintomático tienen niveles elevados de calcio en orina (> 250 mg/24 horas)
  • El 16.5% de los pacientes con HPTP sintomático:
    • Mantuvieron sus niveles de PTH (en promedio) dentro del rango de normal normalidad (10 a 65 pg/ml)
  • El 10.5% de los pacientes con HPTP sintomático nunca  tienen valores de PTH mayores de 65 pg/ml
  • La gran mayoría de los pacientes con HPTP tiene niveles bajos de vitamina D:

  • Niveles preoperatorios de 25-OH-vitamina D:
    • El 76.8% tiene niveles menores a 30 ng/ml
    • El 36.4% tiene niveles menores a 20 ng/ml
    • El 15% tiene niveles normales (arriba de 35 ng/ml)
    • El 0% tiene niveles altos
  • Es importante recalcar que n

o existe el hiperparatiroidismo secundario a deficiencia de vitamina D:
  • El concepto erróneo que tienen algunos médicos es que la deficiencia de vitamina D lleva a niveles bajos de calcio en sangre y esto lleva a la activación de las cuatro glándulas paratiroideas:
    • Estos médicos piensan que esta activación lleva a causar hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroideas (aumento en el numero de células en las glándulas) y a consecuencia lleva a la elevación del calcio en sangre
  • Evidencia clínica a mostrado que este concepto es erróneo:
    • En estos estudios clínicos se ha mostrado que el 98% de las personas con HPTP y niveles bajos de vitamina D:
      • Tiene un adenoma paratiroideo como la causa de su HPTP:
        • Esto va en contra de la teoría errónea de algunos médicos (si la teoría fuera verdadera la gran mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo y deficiencia de vitamina D tendrían hiperplasia de la cuatro glándulas)
  • La deficiencia de vitamina D que se observa en la gran mayoría de los pacientes de HPTP es un mecanismo de defensa del cuerpo para que no se eleva mas el calcio en la sangre:
    • Una vez tratada la enfermedad con una operación:
      • Los niveles de vitamina D se empiezan a corregir por si solos:
        • Al mes después de la cirugía el 82% casos los niveles de vitamina D se corrigen
        • A los dos meses después de la cirugía el 93% de los casos los niveles de vitamina D se corrigen
  • En resumen:
    • Un nivel bajo de Vitamina D es algo que esperar en pacientes con HPTP:
      • Media: 22.4 ng/ml
    • Niveles bajos de Vitamina D no causan niveles altos de calcio:
      • No existe HPTP secunadario a deficiencia de vitamina D que lleva a niveles altos de calcio
    • Pacientes que tienen niveles altos de calcio y bajos de vitamina D se debe sospechar que tiene un tumor paratiroideo:
      • Niveles bajos de vitamina D ayudan hacer el diagnostico de HPTP

 

​​

 

 

Holick M. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

Norman J. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):384-94

Sestamibi Mostrando un Adenoma Paratiroideo Izquierdo

 

No se tiene que realicar ningún estudio de imagen para confirmar el diagnóstico:

 

  • Algunos médicos no expertos en esta enfermedad siguen solicitando un estudio llamado Sestamibi para confirmar el diagnóstico:
    • El estudio Sestamibi:
      • En pacientes con HPTP es negativo en un:
        • 30% a un 35%:
          • Un estudio negativo no significa que un paciente no tienen la enfermedad:
            • El diagnóstico es por laboratorio
      • Un estudio negativo retrasa la consulta de los médicos a los cirujanos unos 2.7 años
    • No se debe utilizar para confirmar el diagnóstico de HPTP

 

  • Ultrasonido de cuello y tiroides:
    • No se debe utilizar para confirmar el diagnostico de HPTP
    • La única razon por que lo medicos de Sociedad Quirúrgica (Dr. Rodrigo Arrangoiz y el Dr. Fernando Cordera) lo solicitan es para descartar patología en la glándula tiroides:
      • ​Nódulos tiroides sospechosos para malignidad

                  Norman J. Journal of Surgical Oncology 2012;105:1-3

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